未提供醫(yī)保報銷原件不能成為保險公司拒賠理由
2013-12-20 11:19 點擊量:3000 來源:人民法院報
未提供醫(yī)保報銷原件不能成為保險公司拒賠理由
——河南內(nèi)黃法院判決晁紅偉訴大地財險安陽支公司等人身保險合同案
裁判要旨
加蓋醫(yī)保中心印章的社保醫(yī)療費用復(fù)印件,足以認(rèn)定相關(guān)費用及事件的真實性,被保險人可以依據(jù)這些醫(yī)療單據(jù)向保險公司要求理賠;保險公司也不能以被保險人享受了社會保險中的權(quán)利為由而不履行其在商業(yè)保險中的義務(wù)。
案情
2011年12月29日,晁紅偉經(jīng)被告中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司安陽中心支公司(以下簡稱大地財險安陽支公司)內(nèi)黃營銷部職工季某的介紹購買了該公司自助式保險卡1張,經(jīng)電腦激活后投保了意外傷害醫(yī)療保險1份,標(biāo)準(zhǔn)保費為50元,保險金額為每年3000元。2012年2月14日,原告晁紅偉因意外扭傷腳踝住院治療,并于當(dāng)日向內(nèi)黃營銷部備案,填寫人身保險報案登記表一份。2012年2月15日,內(nèi)黃營銷部出具了人身險理賠案件調(diào)查報告,并認(rèn)定“摔傷事故真實,屬于保險責(zé)任?!?012年3月6日,晁紅偉出院,共住院18天,醫(yī)療費25244.60元。2012年3月7日,晁紅偉作為城鎮(zhèn)職工拿著原始醫(yī)療單據(jù)到內(nèi)黃縣醫(yī)療保險中心報銷醫(yī)療費用,醫(yī)療保險中心統(tǒng)籌支付給晁紅偉現(xiàn)金19461.44元。隨后,晁紅偉拿著加蓋醫(yī)保中心印章的醫(yī)療費用復(fù)印單到內(nèi)黃縣營銷部,要求其支付保險金,內(nèi)黃營銷部以原告未提供原始醫(yī)療費單據(jù)為由拒付保險金。晁紅偉認(rèn)為,雖然當(dāng)時沒提供保險原始單據(jù),但已經(jīng)被告工作人員核實屬于保險責(zé)任范圍,被告未作出理賠有違誠信原則,故訴至河南省內(nèi)黃縣法院,要求被告理賠。被告大地財險安陽支公司及內(nèi)黃營銷部辯稱:沒有理賠是因為原告未按規(guī)定提供醫(yī)療費用原始單據(jù),且原告已從其他部門獲得報銷,不能重復(fù)獲得理賠。
裁判
河南省內(nèi)黃縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為,原告晁紅偉在被告內(nèi)黃營銷部購買自助式保險卡1張,經(jīng)電腦激活后投保了該公司的意外傷害醫(yī)療保險1份,事實清楚,證據(jù)確實充分。原告發(fā)生意外事故后,經(jīng)保險公司調(diào)查屬于保險責(zé)任,理應(yīng)及時賠償,卻因遲遲不予理賠,以致釀成本案糾紛,被告應(yīng)負(fù)全部責(zé)任,故對原告要求被告給付保險金3000元之訴請予以支持。被告大地財險安陽支公司以“原告未提供醫(yī)療費用原始單據(jù),且已從醫(yī)療保險處獲得賠償,不能重復(fù)理賠”的辯解不能成立。理由是原告提供了在社會醫(yī)療保險機構(gòu)報銷過的票據(jù)復(fù)印件,且已加蓋有社會醫(yī)療保險中心的印章,足以證明該費用的真實性。且原告和被告之間的合同系人身保險合同,由于人的生命和健康是難以用價值來衡量的,所以人身險可以多份投保、重復(fù)投保,也允許投保人得到多份保險金,多重賠償,這種合同不適用于補償原則。被告內(nèi)黃營銷部屬大地財險安陽支公司的分支機構(gòu),不具備獨立承擔(dān)民事責(zé)任的能力,其責(zé)任應(yīng)由大地財險安陽支公司承擔(dān)。
內(nèi)黃法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十四條之規(guī)定,判決如下:一、限被告大地財險安陽支公司于判決生效后三日內(nèi)給付原告晁紅偉保險費3000元。二、駁回原告的其他訴訟請求。案件受理費50元,其他訴訟費100元,由被告大地財險安陽支公司承擔(dān)。
本案判決后,當(dāng)事人均未上訴,判決已生效。
評析
本案中雙方爭議的焦點在于以下兩個問題。
1.加蓋醫(yī)保中心印章的醫(yī)療費用單據(jù)復(fù)印件能否成為保險公司拒賠的理由 法院認(rèn)為,僅提供醫(yī)療費用單據(jù)復(fù)印件而未提供原件不能成為保險公司拒賠的理由,原因是保險法第二十二條明確規(guī)定:“保險事故發(fā)生后,依照保險合同請求保險人賠償或給付保險金時,投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)證明和資料?!本捅景付?,原告提供了能夠證明保險合同存在的保險卡,事故發(fā)生當(dāng)天原告及時在被告內(nèi)黃縣營銷部處備案,且內(nèi)黃營銷部也出具了人身險理賠案件調(diào)查報告,并認(rèn)定“原告摔傷事故真實,屬于保險責(zé)任?!边@說明保險公司對保險事故的發(fā)生也是認(rèn)可的。原告雖然提供的是醫(yī)療費用復(fù)印件,但該醫(yī)療費用復(fù)印件加蓋了醫(yī)保中心的印章,足以認(rèn)定其真實性,這雖然與保險公司規(guī)定的必須“提供醫(yī)療費用原件”不相符,但根據(jù)保險法“有利被保險人解釋”、“擴大解釋”的立法精神,原告可以依據(jù)這些醫(yī)療單據(jù)向被告要求理賠,保險公司應(yīng)按照保險合同履行給付保險金的義務(wù),而不應(yīng)以被保險人沒有出具相關(guān)費用單據(jù)原件拒賠。
2.投保人參加醫(yī)療保險報銷部分醫(yī)療費后能否得到保險合同的賠償 商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險不具有補償性質(zhì),不能適用損失補償原則,保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)可報銷的費用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。人身保險合同,包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險等保險業(yè)務(wù),屬于定額保險合同,不適用損失補償原則。
從保險合同的性質(zhì)來看,被保險人參加的公費醫(yī)療和社會醫(yī)療保險基金而享受的醫(yī)保是國家強制性保險,其與保險公司之間是商業(yè)保險合同關(guān)系,兩者的法律性質(zhì)是不同的。根據(jù)1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,基本醫(yī)療費用由用人單位和職工共同繳納,用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%,職工繳費率一般為本人工作收入的2%.由此可見,參保人員因疾病住院后,社會保險機構(gòu)為其支付的醫(yī)療費用,是參保職工在履行了相應(yīng)的義務(wù)后才享有的權(quán)利。另外,醫(yī)療保險屬于人身保險中的健康保險,人身保險在法律上是不禁止重復(fù)保險的。所以,保險公司不能以被保險人享受了社會保險中的權(quán)利而減輕或不履行其在商業(yè)保險中應(yīng)盡的義務(wù),更不能以此來免除其應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任。
本案案號:(2012)內(nèi)民初字第1693號
案例編寫人: 河南省內(nèi)黃縣人民法院 卞艷飛 徐建華